Intake Formulier aanmelding internaat Coovi Datum Datum: Dag Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Datum: Maand Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Datum: Jaar Jaar20202021202220232024 Naam intern Verplicht Geboorteplaats Verplicht Geboortedatum Verplicht Geboortedatum: Dag Verplicht Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Geboortedatum: Maand Verplicht Maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec Geboortedatum: Jaar Verplicht Jaar1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Nationaliteit Verplicht Rijksregisternummer Verplicht Domicilieadres jongere Verplicht GSM jongere Verplicht Speler RSCA * Ja Nee Belangrijke medische informatie + Bloedgroep en rhesusfactor jongere Verplicht Gegevens school Adres school Verplicht Telefoonnummer secretariaat Verplicht Studierichting Verplicht Klas + Leerjaar komend schooljaar Verplicht Studierichting vorig schooljaar Verplicht Gegevens ouders / voogd / opvoedingsverantwoordelijke 1 Rol in de opvoeding Verplicht - Selecteren -MoederVaderVoogd / Andere opvoedingsverantwoordelijke Naam Verplicht Straat + nr. Verplicht Plaats Verplicht Postcode Verplicht Telefoon GSM Verplicht E-mailadres Verplicht Gegevens ouders / voogd / opvoedingsverantwoordelijke 2 Rol in de opvoeding Verplicht - Selecteren -MoederVaderVoogd / Andere opvoedingsverantwoordelijke Naam Verplicht Straat + nr. Verplicht Plaats Verplicht Postcode Verplicht Telefoon GSM Verplicht E-mailadres Verplicht Dringende aangelegenheden Noodnummer + naam Verplicht Briefwisseling naar (naam + adres) Verplicht Drager ouderlijk gezag Verplicht Rekeningnummer Verplicht Naam + adres huisarts Verplicht Andere inlichtingen of opmerkingen Verplicht Laat dit veld leeg Herinschrijving of uitschrijving Ik Verplicht ouder, voogd, opvoedingsverantwoordelijke van Verplicht bevestig hierbij Verplicht - Selecteren -de herinschrijving van mijn kindde uitschrijving van mijn kind Gegevens * mijn gegevens zijn niet gewijzigd mijn gegevens zijn gewijzigd Gewijzigde gegevens Laat dit veld leeg Inschrijvingsbeleid Inschrijvingsbeleid